Adenoma de Hipófise

O Adenoma de Hipófise (Adenomas Pituitários) acometem principalmente mulheres jovens, sendo o terceiro tumor primário mais comum do sistema nervoso central. Embora existam classificações baseadas em critérios morfotintoriais, comportamento biológico e imunohistoquímica, a divisão mais usada é entre adenomas funcionantes (secretores de hormônios) e não funcionantes (não secretores), sendo que nos primeiros a sintomatologia reflete a produção excessivo de um hormônio, resultando em uma síndrome endócrina específica, e no segundo grupo os sintomas devem-se a compressão do nervo e quiasma ópticos, hipotálamo e terceiro ventrículo. Em relação ao tamanho, são considerados microadenomas aqueles tumores de localização intrasselar (dentro da sela túrcica – osso da base do crânio) menores que 10 mm de diâmetro e macroadenomas aqueles maiores que 10 mm, que, naturalmente, expandem-se para fora da sela túrcica. Não existe uma causa específica para o surgimento desses tumores, mas na Síndrome da Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1 (SNEM 1) há uma predisposição genética para o desenvolvimento desses tumores.

O adenoma de hipófise não funcionante é o mais comum. Dentre os funcionantes, o prolactinoma (produtor do hormônio chamado prolactina) é o mais comum, causando amenorreia (ausência de menstruação) e galactorréia (leite saindo pelo mamilo sem a paciente estar grávida) em mulheres e disfunção sexual em homens (geralmente perda da libido). Tumores que causam aumento da secreção do hormônio de crescimento são o segundo grupo mais comum dos adenomas de hipófise funcionantes e causam acromegalia em adultos (a voz vai ficando mais rouco e o tamanho do calçado vai aumentando) e gigantismo em crianças e adolescentes. Tumores que secretam hormônio adenocorticotrófico causam doença de Cushing, o qual resulta de um aumento da secreção de cortisol pelas glândulas adrenais. O quadro clínico pode consistir em hipertensão arterial, estrias purpúricas e equimoses, especialmente em flancos, mamas e abdômen inferior, hiperglicemia, amenorreia em mulheres e impotência em homens, alcalose hipocalêmica, hiperpigmentação da pele e mucosa, ganho de peso, atrofia e adelgaçamento da pele, depressão e labilidade emocional, osteoporose, fraqueza muscular generalizada e elevação de outros hormônios adrenais produzindo hirsutismo (aumento de pelos) e acne. Adenomas que secretam hormônio estimulante da tireoide (TSH), hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo estimulante (FSH) são muito menos comuns e os sintomas geralmente resultam do efeito de massa e são similares aos que ocorrem nos adenomas não-secretores.

Comumente os adenomas não funcionantes manifestam-se clinicamente quando atingem grandes proporções. Além dos sintomas de aumento da pressão intracraniana (dor de cabeça com vômitos e visão turva e embaçada), os adenomas de hipófise podem apresentar sintomas compressivos sobre várias estruturas. No quiasma óptico pode causar a clássica hemianopsia bitemporal (perda de visão da parte lateral do campo visual, derrubando coisas sem querer ou estando mais propenso a batidas de carro), além de diminuição da acuidade visual. quando a  glândula hipófise ou pituitária é esmagada por uma grande adenoma não funcionante o pacientes pode sentir vários graus de hipopituitarismo (deficiência hormonal), cujas principais manifestações são cabelos ásperos, intolerância ao frio e mixedema (hipotireoidismo), hipotensão ortostática (tontura quando fica em pé devido à queda da pressão) e fatigabilidade fácil (hipoadrenalismo), amenorreia, diminuição da libido e infertilidade (hipogonadismo) quando o tumor de hipófise cresce lateralmente e invade o seio cavernoso pode causar diplopia (visão dupla), dor facial e ptose (queda da pálpebra) bem como neuropatias cranianas do III, IV, V1, V2 e VI pares cranianos, o que causa estrabismo), quemose (olho vermelho) e proptose (olho para fora). Em raros casos pode causar estreitamento da artéria carótida interna, sendo que sua oclusão é rara. Moderada hiperprolactinemia pode não ser causada por prolactinoma, mas antes pode estar persente devido a compressão da haste pituitária, não devendo ser confundido com prolactinoma, cujos níveis de prolactna são maiores. Por outro lado, prolactinomas gigantes podem ter prolactina tão alta que ela não é detectada, um fenômeno conhecido como “efeito gancho”.

Adenomas de hipófise volumosos são propensos a hemorragias espontâneas em até 10% dos casos. Em 1,2% dos casos, uma síndrome clínica caracterizada por cefaleia aguda, meningismo (dor na nua, nuca dura e vômitos), prejuízo da visão, oftalmoplegia (estrabismo) e alteração  da consciência ocorre devido a expansão subida do tumor devido a hemorragia aguda ou necrose. Administração de glicocorticoide e cirurgia para descompressão é o tratamento de urgência para esta rara ocorrência.  Este quadro é dramático porque o paciente pode ir a óbito por hemorragia subaracnóide, hidrocefalia aguda ou ainda hipopituitarismo.

A avaliação dos pacientes com adenomas de hipófise deve, sempre, ser multidisciplinar. O diagnóstico endócrino baseia-se na dosagem dos hormônios hipofisários e seus efeitos sobre os órgãos correspondentes. Provas séricas do hormônio prolactina, hormônio do crescimento, teste de função da tireoide e níveis de cortisol pela manhã são usados para determinar a presença de adenoma secretor e estado funcional da glândula pituitária. Eletrólitos séricos (sódio e potássio) podem estar alterados pela interrupção da regulação do cortisol e hormônio antidiurético e devem ser checados. A avaliação através da neuroimagem (Tomografia Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética) permite avaliar as relações com as estruturas adjacentes (III ventrículo, cisternas da base e nervos ópticos) e a consistência tumoral com excelente acurácia diagnóstica. Além disso, esses exames podem identificar o tipo de seio esfenoidal, a posição do septo intraesfenoidal, e a posição do quiasma óptico em relação ao seio, se pré ou pós-fixado. O estudo criterioso dos exames de imagem visando estabelecer as relações anatômicas da região, bem como profundo conhecimento da anatomia dessa são pontos chaves na avaliação pré-operatória.

Exame de campimetria visual é mandatório nos pacientes com queixas visuais nos quais o tumor estende-se para fora da sela túrcica. Exames rinológicos da anatomia das fossas nasais e dos seios paranasais funcionais e estéticos devem ser realizados antes de uma cirurgia (tomografia dos seios da face). No transoperatório, deve-se avaliar a invasividade do tumor e estudo imunohistoquímico da lesão deve ser realizado.

Deve-se atentar para os possíveis diagnósticos diferenciais ao se considerar um processo expansivo na sela túrcica (selar) ou adjacente a ela (paraselar) (tabela 1)

_______________________________________________________________

Tabela 1. Lesões selares e para-selares

Tumores pituitários:

1. Adenomas;
2. Carcinoma ou carcinosarcoma;
3. “Pseudotumor pituitário”: hiperplasia de tireóide devido a hipotireodismo causando estimulação pituitária crônica por hormônio tireotrófico.

Lesões vasculares:

1. Aneurismas: artéria comunicante anterior, artéria carótida interna, artéria oftálmica e bifurcação da artéria basilar;
2. Fístula carótico-cavernosa.

Tumores para-selar e supra-selar:

1. Craniofaringeoma: nessa região corresponde a 20% dos tumores em adultos e 54% dos tumores em crianças;
2. Meningeoma;
3. Tumor pituitário com extensão extra-selar;
4.  Tumores de células germinativas: coriocarcinoma, germinoma;
5. Glioma hipotalâmico;
6. Glioma óptico;
7. Metástases;
8. Infecções parasitárias: neurocisticercose;
9. Cisto epidermóide;
10. Cisto aracnóide supra-selar.

lesões inflamatórias

1. Adenohipofisite linfóide;
2. Granuloma pituitário.

Síndrome da sela vazia: primária ou secundária.

O tratamento depende do tipo de tumor que acomete a pituitária, podendo ser cirúrgico ou farmacológico. Ressecção cirúrgica, predominantemente através de microcirurgia ou endoscopia transesfenoidal é o tratamento de escolha para os tumores não-secretores e para os secretores, com exceção dos prolactinomas. Para estes, terapia farmacológica com agonistas dopaminérgicos, tipicamente bromocriptina, é a primeira escolha de tratamento. Em relação ao tratamento cirúrgico este deve ser realizado, até prove em contrário, pela via transesfenoidal endoscópica minimamanente invasiva, entretanto, sinusite aguda, “kissing carotids”, “tumor em halteres” ou tumor com volumosa extensão supra-selar lateral são contraindicações para esta via, sendo craniotomia o procedimento cirúrgico de escolha.

O grande volume tumoral não é uma contraindicação absoluta para a via trans-esfenoidal, uma vez que o tumor pode ser operado em mais de um tempo cirúrgico, com a parte remanescente deslocando-se inferiormente e sendo abordada em segundo tempo após algumas semanas. O mesmo princípio é válido quando há invasão do seio cavernoso, nestes casos a abordagem transesfenoidal estendida (tumor situado medialmente a porção intra-cavernosa da ACI) ou abordagem crânio-orbito-zigomática (tumor situado lateralmente a porção intracavernosa da ACI) é indicada. Quando manejado por equipe experiente e multidisciplinar em hospitais capacitados os resultados são excelentes, como recuperação da visão após remoção do tumor sendo a regra.